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交通事故と社会保険

交通事故に健康保険は使えないか・・・

交通事故で社会保険を使うメリット

人身事故で被害者側に過失があった場合なぜ健康保険を勧めるのか?

その答えは被害者救済を主たる目的とした自賠責保険で全額を賄うためです。自賠責保険は
被害者側に過失があっても、ほとんどの場合過失相殺は適用されず、被害者側に支払われます。これに対して任意保険は過失相殺が適用されます。
ここで、また自賠責保険の制度の話に戻りますが自賠責保険の支払われる枠は傷害の場合
120万円が限度です。それを超えた部分が任意保険で支払われることになります。
そこで人身事故の支払われる内容について触れてみたいと思います。

まずは
1. 病院に支払われる治療費
2. 慰謝料
3. 休業損害
4. その他の雑費
このうち、被害者に直接支払われるのは 2. 慰謝料、3. 休業損害です。

また、病院に支払う治療費ですが、その診療の報酬制度については、健康保険を使った方式と、保険を使わない方式があります。前者は点数制で1点が10円と定められています。これに対し
健康保険を使わない後者は前者のような点数制度に拘束されず、自由に設定できるので自由診療といわれます。(実務上は1点につき30円としている機関が大部分です)したがって、健康保険をつかった場合と使わなかった場合とでは3倍ほど費用が違ってくるということになります。だからといって治療に差はありません。

これでお分かりいただけるでしょうが、被害者に直接払われる慰謝料や休業損害が多く払われるには治療費が安く収まれば満足できるということになります。

例えば被害者に過失割合が5割あった場合、5:5の場合、200万円の損害で、内訳は、病院の
診料報酬(治療費)が自由診療で120万円、休業損害が40万円、慰謝料40万円かかったとしま
しょう。治療費について健康保険を使わなかった場合、すでに治療費だけで自賠責保険枠である120万円をオーバーしますから、任意保険にかかった80万円は過失相殺を受けます。したがって休業損害・慰謝料の80万円は過失相殺を受け40万円となります。     

最終的に被害者に直接支払われる金額は、(慰40万円+休損40万円)×過失相殺50%で40万円
です。

これを健康保険を使えば、先ほど触れた点数制度により診料報酬(治療費)が40万円程度になります。この場合、過失相殺が適用されない自賠責保険の枠はまだ80万円あります。慰謝料40万円、休業損害40万円は自賠責保険120万円に収まり過失相殺を受けません。

したがって被害者に直接支払われる金額は、まるまる80万円。だから、社会保険(健康保険または国民健康保険)を使う方が有利なのです。

被害者に過失割合が5割あった場合

自由診療だと 120万円を超えた部分は任意保険に掛かる
治療費 120万円 80万円(×50%)=40万円
健康保険を使うと  

治療費 40万円

80万円は過失相殺を受けない

そこで・・・医師は治療において社会保険の使用を拒むことができるのか

交通事故の場合、医療機関は必ず自由診療を前提に診療報酬(治療費)の話をすすめてきます。そこで、健康保険を使いたいのですが…といって未だに「交通事故の場合社会保険は使えません」と言う機関もあるとのことです。しかし、患者本人が社会保険を使う権利を奪う法的根拠はどこにもありません。

 

交通事故に労災保険は使えるか

交通事故が仕事中に起こったのであれば自賠責保険以外に「労災保険」にも請求できます。
労災保険とは勤務中のケガ・病気による治療費や休業中の給与(6割)を支払うための制度です。健康保険の場合は病院の窓口で3割負担を求められますが、労災の場合は個人負担がありません。交通事故の場合は「業務中の災害」と「通勤途中の災害」に分けられます。

通勤中と認定されるには、会社の管理責任の下にあるか否かが分かれ目です。それは具体的には通常通勤するルートの範囲か否かです。いつもは新宿から中野のコースですが、寄り道して新大久保に行ったなどというときの寄り道については通勤中には当たりません。なお、診療報酬
明細の単価は自由診療が1点30円、労災保12円、健康保険10円になります。

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